Cistostomía
 

 
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Vasovasostomía _______________
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Fístula vesico-vaginal
Implantes periuretrales
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CISTOSTOMIA SUPRAPUBICA

Nº Historia: _______________________________________

D./dña.: __________________________________________ de ____ años de edad,
Con domicilio en ___________________________________ y DNI Nº ____________

D./dña.: __________________________________________ de ____ años de edad,
Con domicilio en ___________________________________ y DNI Nº ____________
En calidad de ________________________ de __________

DECLARO
Que el Doctor/a Don/Doña: _________________________, me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación a una CISTOSTOMIA SUPRAPUBICA.
1.- Mediante este procedimiento se pretende la desaparición de la retención de orina.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
2.- El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la administración de anestesia, de cuyos riesgos me informará el servicio de anestesia.
3.- Mediante esta técnica se deriva la orina contenida en la vejiga hacia el exterior cuando la cateterización uretral no es posible o no es deseable. La forma más sencilla de realizarla es por vía percutánea, aplicándose la cirugía abierta cuando la vía percutánea no se ha demostrado útil
4.- Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento como la imposibilidad de llevar a cabo la punción; perforación de un asa intestinal, con el consiguiente riesgo de peritonitis; hemorragia incoercible tanto en el acto quirúrgico como en el postoperatorio cuyas consecuencias son muy diversas dependiendo del tipo de tratamiento que haya de necesitarse, oscilando desde una gravedad mínima hasta la posibilidad cierta de muerte, como consecuencia directa del sangrado o por efectos secundarios de los tratamientos empleados; problemas y complicaciones derivados de la herida quirúrgica (infección en sus diferentes grados de gravedad, dehiscencia de sutura –apertura de la herida– que puede necesitar una intervención secundaria, fístulas temporales o permanentes, defectos estéticos derivados de alguna de las complicaciones anteriores o procesos cicatrizantes anormales, intolerancia a los materiales de sutura que puede llegar incluso a la necesidad de reintervención para su extracción, neuralgias –dolores nerviosos–, hiperestesias –aumento de la sensibilidad– o hipoestesias –disminución de la sensibilidad–).
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad.
5.- El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una preparación previa, en ocasiones con peculiaridades como __________________________________
_________________________________________________________________________________
aunque puede ser posible su realización sin una preparación completa.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como _____________________________ .
6.- El médico me ha explicado que la alternativa es intentar de colocar un catéter endoscópicamente por la uretra, pero que en mi situación es preferible la cistostomía suprapúbica

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice la CISTOSTOMIA SUPRAPUBICA.
En __________, a ____, de ____________, de 200 __
Fdo: El/la Médico Fdo: El Paciente Fdo: El representante legal, familiar o allegado