Cistoscopia
 

 
Consentimientos Informados en Urología _______________
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Cistoscopia
Cistostomía
Doble J
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Estudio.urodinamico
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Incontinencia urinaria
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Nefrectomía parcial
Nefrectomía radical
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Orquiectomía
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Protesis en esfinter
Protesis en estenosis
Protesis en uretra prostática
Protesis en incontinencia
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RTU Vejiga
Trasplante renal
Ureterocistoneostomía
Ureterolitotomía
Ureteroscopia
Uretroplastia
Uretrotomía endoscopica
Varicocelectomía
Vasectomía
Vasovasostomía _______________
Revocación y denegación del consentimiento
Fístula vesico-vaginal
Implantes periuretrales
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CISTOSCOPIA

Nº Historia: ______________________________________

D./dña.: _________________________________________ de ____ años de edad,
Con domicilio en __________________________________ y DNI Nº ____________

D./dña.: _________________________________________ de ____ años de edad,
Con domicilio en __________________________________ y DNI Nº ____________
En calidad de ________________________ de _________

DECLARO
Que el Doctor/a Don/Doña: _________________________, me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación a una CISTOSCOPÍA.
1.- Mediante este procedimiento se pretende diagnosticar las causas de mis molestias y eliminar, en su caso, tales causas, aunque el objetivo fundamental es el diagnóstico.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
2.- El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la administración de anestesia, de cuyos riesgos me informará el servicio de anestesia.
3.- Mediante esta técnica, utilizando un endoscopio, el médico ve el interior de la vejiga y de la uretra. Se realiza habitualmente en régimen ambulatorio y anestesia local (gel anestésico en uretra) que minimiza las molestias, y las hace totalmente tolerables. En ocasiones puede optarse por realizarla bajo sedación, bien por mi decisión, bien por alto riesgo de recidiva de un tumor vesical o por necesitar alguna manipulación complementaria.
Está indicada para el estudio de la hematuria, cistitis de repetición, a veces, del adenoma de próstata, así como para las revisiones tras la resección de tumores vesicales. En ocasiones se puede colocar o retirar un catéter en uréter.
Previo a la exploración o en el momento de ella, se puede administrar un antibiótico para profilaxis de una posible infección
4.- Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento, como no conseguir llegar a un diagnóstico; hemorragia, tanto durante el acto quirúrgico como en el postoperatorio cuyas consecuencias pueden ser muy diversas dependiendo del tipo de tratamiento que haya de necesitarse; síndrome de reabsorción líquida, debido al trasvase inevitable del líquido de irrigación al torrente sanguíneo, aunque su producción es infrecuente; infección urinaria o general de consecuencias imprevisibles; perforación vesical, debido a dificultades de introducción del cistoscopio, vejigas deterioradas por patología propia o a consecuencia de obstrucciones prolongadas, aunque es infrecuente que suceda y no siempre requiere un tratamiento específico al margen de dejar una sonda permanente; estenosis uretrales, debido a la propia manipulación uretral al paso del cistoscopio; cuadro febril (bacteriemia) a pesar de la profilaxis antibiótica.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad.
5.- El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una preparación previa, en ocasiones con peculiaridades como _________________________________
________________________________________________________________________________ aunque puede ser posible su realización sin una preparación completa.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como _____________________________ .
6.- El médico me ha explicado que en mi caso no existe una alternativa eficaz y que las exploraciones radiológicas, ecográficas y analíticas son complementarias.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO

Que se me realice la CISTOSCOPÍA.
En ____________, a ____, de ____________, de 200 __
Fdo: El/la Médico Fdo: El Paciente Fdo: El representante legal, familiar o allegado